Urina - Elementos Anormais e Sedimento - Tipo I

O exame rotineiro de urina é um método simples, não-invasivo, capaz de fornecer uma variedade de informações úteis em relação a patologias envolvendo os rins, o trato urinário e, por dados indiretos, algumas patologias sistêmicas.

Sumário de urina, exame de urina tipo1 e elementos anormais e sedimentos (EAS) são algumas das sinonímias empregadas na identificação desse exame.

Apesar de simples, diferentes técnicas encontram-se envolvidas na sua realização, em quatro etapas distintas:
- avaliação da amostra,
- análise física,
- análise química,
- análise microscópica do sedimento.

Avaliação da Amostra
Como na maioria dos exames laboratoriais, a qualidade dos resultados depende da coleta.
A urina deverá ter sido colhida recentemente, com um volume mínimo de 20 mL, sem adição de preservativos, refrigerada e nunca congelada, para garantir sua melhor preservação. Deve estar claramente identificada e colhida em recipiente adequado.

A coleta deverá ser realizada após assepsia da área genital, desprezando-se o primeiro jato e colhendo-se o jato intermediário. O recomendável é a coleta da primeira micção da manhã ou uma amostra com pelo menos quatro horas de intervalo da última micção, em recipiente plástico esterilizado. Se necessário, a amostra poderá ser colhida a qualquer tempo, lembrando-se da existência, durante o dia, de variações em relação à dieta, exercício físico, concentração da urina e uso de medicamentos.

O exame do primeiro jato da urina é recomendado quando o objetivo é a investigação do trato urinário inferior, mais especificamente a uretra. A urina de primeiro jato carreia células e bactérias presentes na uretra, tornando-a uma boa amostra indireta para outras avaliações, como as uretrites com pouca secreção. A diferença de celularidade encontrada entre o primeiro e segundo jatos auxilia a localizar a origem do processo.

Análise Física

Aspecto
O aspecto normal é límpido. Entretanto, uma ligeira turvação não é necessariamente patológica, podendo ser decorrente da precipitação de cristais e de sais amorfos não-patológicos.
A turvação patológica pode ser conseqüência da presença de células epiteliais, leucócitos, hemácias, cristais, bactérias e leveduras.
Pode ocorrer a presença de depósito por excesso de muco em função de processos inflamatórios do trato urinário inferior ou do trato genital, ou pela presença de grande quantidade de outros elementos anormais.

Cor
A cor habitual da urina é amarelo citrino, o que se deve, em sua maior parte, ao pigmento urocromo. Essa coloração pode apresentar variações em situações como a diluição por uma grande ingestão de líquidos, que torna a urina amarelo-pálida. Uma cor mais escura pode ocorrer por privação de líquidos.
Portanto, a cor da urina pode servir como avaliação indireta do grau de hidratação e da capacidade de concentração urinária.

O uso de diversos medicamentos e a ingestão de corantes alimentares também podem causar alteração da cor da urina.

Há numerosas possibilidades de variação de cor, sendo a mais freqüente a cor avermelhada (rosa, vermelha, vermelho-acastanhada). Em mulheres, deve-se sempre afastar a possibilidade de contaminação vaginal. A cor avermelhada pode acontecer na presença de medicamentos, hemácias, hemoglobina, metaemoglobina e mioglobina. As porfirias também podem cursar com coloração vermelha ou púrpura da urina.

Também é freqüente a cor âmbar ou amarelo-acastanhada, pela presença de bilirrubina, levando a urina a se apresentar verde-escura em quadros mais graves.

Densidade
A densidade ajuda a avaliar a função de filtração e concentração renais, bem como o estado de hidratação do corpo. Depende diretamente da proporção de solutos urinários presentes (cloreto, creatinina, glicose, fosfatos, proteínas, sódio, sulfatos, uréia, ácido úrico) e o volume de água. Normalmente varia entre 1.015 a 1.030.

Densidades diminuídas podem ser encontradas na administração excessiva de líquidos por via intravenosa, reabsorção de edemase transudatos, insuficiência renal crônica, uso de drogas, quadros de hipotermia, aumento da pressão intracraniana, diabetes insipidus e hipertensão maligna.

Densidades elevadas podem ser encontradas na desidratação, diarréia, vômitos, febre, diabetes mellitus, glomerulonefrite, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência supra-renal, proteinúria, síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD), toxemia gravídica, uropatias obstrutivas e no uso de algumas substâncias, como contrastes radiológicos e sacarose.

Análise Química

Acetona
A acetona é um subproduto do metabolismo da gordura e dos ácidos graxos que proporciona fonte de energia para as células quando as reservas de glicose estão exauridas ou quando a glicose não pode penetrar nas células devido à falta de insulina.

A acetona que passa para a corrente sangüínea é quase totalmente metabolizada no fígado. Quando é formada em velocidade maior do que o normal, é excretada na urina. O jejum ou a dieta podem determinar o aparecimento de acetona na urina. O uso de algumas drogas pode levar a falso-negativos, entre elas o captopril, a levodopa e o paraldeído.

Bilirrubina
Aumentadas nas situações em que ocorre o aumento da bilirrubina sérica conjugada e sua conseqüente presença na urina. Portanto, valores elevados podem ser encontrados em doenças hepáticas e biliares, lesões parenquimatosas, obstruções intra- e extra- hepáticas, neoplasias hepáticas ou do trato biliar. Ao contrário, estará sempre ausente nas ictéricias por hemólise. Alguns casos de doença biliar obstrutiva crônica podem cursar com níveis alterados de bilirrubina sérica e ausência de bilirrubina na urina. Falso-negativos podem ser induzidos pelo uso de ácido ascórbico e exposição da urina à luz intensa por longo tempo.

Hemoglobina
A presença de hemoglobina na urina pode ser proveniente de diferentes estados de hemólise intravascular, em que uma quantidade excessiva de hemoglobina satura a capacidade de ligação com a haptoglobina. Nessas condições, fica livre no plasma, sendo filtrada pelo glomérulo e em parte reabsorvida pelo sistema tubular. O restante é excretado na urina.

A outra causa é a presença de hemácias liberadas no trato urinário por pequenos traumas, exercícios extenuantes ou patologias das vias urinárias, em que as hemácias são lisadas, liberando hemoglobina. A verdadeira hemoglobinúria é rara, sendo mais freqüente a segunda situação, em que a hemoglobinúria é acompanhada pela presença de hematúria.

Glicose
A glicose presente na urina reflete os níveis séricos da glicose associados à capacidade de filtração glomerular e de reabsorção tubular. Normalmente, a glicosúria só se manifesta quando os níveis séricos se encontram acima de 160/180 mg/dL.
A glicosúria pode ser causada tanto pelo diabetes mellitus como por outras patologias, como doenças renais que afetem a reabsorção tubular e nos quadros de hiperglicemia de outras origens que não a diabética.

Nitrito
A presença de nitrito na urina indica infecção das vias urinárias, causadas por microrganismos que reduzem o nitrato a nitrito. O achado de reação positiva indica a presença de infecção nas vias urinárias, principalmente por bactérias entéricas.

pH
Avalia a capacidade de manutenção renal da concentração de íons hidrogênio no plasma e líquidos extracelulares. Participando do equilíbrio ácido-base, os rins, quando em funcionamento normal, excretam o excesso de íons hidrogênio na urina. Portanto, o pH da urina reflete o pH plasmático e é um indicador da função tubular renal. Normalmente varia entre 5,0 a 7,0.

Valores elevados podem ser encontrados na alcalose respiratória, em dietas com grande ingestão de vegetais e frutas cítricas, hiperêmese ou o uso prolongado de sonda nasogátrica, na presença de cálculos renais, infecção das vias urinárias, especialmente por microrganismos que utilizam uréia (Proteus e Pseudomonas sp.), síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, hipocalemia, insuficiência renal, síndrome de Fanconi e superdosagem de álcalis. As drogas também podem alterar o pH urinário, como os diuréticos e a terapia alcalina (bicarbonatos).

Valores diminuídos podem ser encontrados em acidose metabólica e respiratória, perda de potássio, dieta rica em proteínas, infecção das vias urinárias por Escherichia coli, diarréias severas, diminuição de cloro, fenilcetonúria e tuberculose renal. O uso de anestésicos e de ácido ascórbico, assim como de outras drogas, pode diminuir o pH urinário.

Proteínas
Em indivíduos normais, uma pequena quantidade de proteína é filtrada pelo glomérulo (albumina, alfa-1 e alfa-2-globulinas), sendo sua maior parte reabsorvida por via tubular e eliminada em pequenas quantidades pela urina. São considerados normais valores de até 150 mg/ 24 h.

O aumento da quantidade de proteínas na urina é indicador inicial de patologia renal. Entretanto, não são todas as patologias renais que cursam com proteinúria, a qual não é uma condição exclusiva de doença renal, podendo aparecer em patologias não-renais e em algumas condições fisiológicas.

As proteínas são excretadas em velocidades diferentes e em momentos variáveis durante o período de 24 horas, sendo maior durante o dia e menores durante a noite.

As proteinúrias podem ser classificadas, quanto à sua origem, como pré-renal, renal e pós- renal.

Pré-renal
Algumas patologias não-renais, como hemorragia, estados febris, algumas endocrinopatias, distúrbios convulsivos, neoplasias, queimaduras extensas, mioglobinúria, hemoglobinúria, mielomas, superexposição a certas substâncias (ácido sulfossalicílico, arsênico, chumbo, éter, fenol, mercúrio, opiáceos), lesão do sistema nervoso central, leucemia (mielocítica crônica), obstrução intestinal, reação de hipersensibilidade, toxemia, toxinas bacterianas (difteria, escarlatina, estreptocócica aguda, febre tifóide e pneumonia) podem levar a proteinúrias ditas pré-renais.

A proteinúria transitória pode surgir em conseqüência de estados não-patológicos, como estresse físico (exercícios intensos) ou emocional, desidratação, dieta (proteínas em excesso), exposição ao frio e posição do corpo (proteinúria ortostática).

Renal
Pode ocorrer em decorrência de comprometimento glomerular, tubular ou intersticial, glomerulonefrites, síndrome nefrótica, nefro-patia diabética, hipertensão (maligna, renovascular), amiloidose, doença policística, lúpus eritematoso sistêmico, nefropatia membranosa, pielonefrite (crônica), tumores, malformações congênitas, síndrome de Goodpasture, trombose da veia renal, acidose tubular renal, necrose tubular aguda, intoxicação por metais pesados e algumas drogas.

Pós-renal
Contaminação por material de área genital (uretral e genital), infecções do trato urinário superior e inferior (uretrites e cistites) e prostatites.

Urobilinogênio
O urobilinogênio é um produto de redução formado pela ação de bactérias sobre a bilirrubina conjugada no trato gastrintestinal. A maior parte do urobilinogênio é excretada nas fezes. Pequena parte é reabsorvida através da via êntero-hepática e reexcretrada na bile e na urina. Os níveis urinários de urobilinogênio geralmente são maiores do início ao meio da tarde, mantendo-se em níveis inferiores a 1 mg/dL. O aumento do urobilinogênio na urina indica a presença de processos hemolíticos, disfunção hepática ou porfirinúria.

Análise Microscópica do Sedimento

Células Epiteliais
É comum o achado de algumas células epiteliais. Podem ser de três tipos distintos: células escamosas, transacionais e dos túbulos renais. A maioria não tem significado clínico, representando uma descamação de células velhas do revestimento epitelial do trato urinário. O achado de células com atípicas nucleares ou morfológicas pode indicar a presença de processos neoplásicos necessitando de investigação específica. A presença de fragmentos epiteliais e de células de origem tubular pode estar ligada a processos de necrose tubular aguda e a lesões isquêmicas renais, entre outras lesões do rim.

Hemácias
Podem estar presentes em pequena quantidade na urina normal (3 a 10 por campo). A presença de hematúria indica lesões inflamatórias, infecciosas ou traumáticas dos rins ou vias urinárias. Deve-se sempre excluir contaminação por via genital. O exercício extenuante pode levar a hematúria discreta.

A forma da apresentação das hemácias, segundo alguns autores, pode indicar sua origem, servindo como um diagnóstico diferencial de hematúrias de origens glomerular e não-glomerular. Quando se apresentam em sua forma esférica habitual, seriam de origem mais distal no trato urinário; quando crenadas (irregulares), teriam origem glomerular.

Leucócitos
Podem estar presentes em pequena quantidade na urina normal (5 a 10 por campo). Normalmente neutrófilos. Quantidades aumentadas indicam a presença de lesões inflamatórias, infecciosas ou traumáticas em qualquer nível do trato urinário. Deve-se sempre excluir contaminação por via genital.

Cristais
São um achado freqüente na análise do sedimento urinário normal, raramente com significado clínico e com ligação direta com a dieta.

Alguns cristais representam um sinal de distúrbios físico-químicos na urina ou têm significado clínico específico, como os de cistina, leucina, tirosina e fosfato amoníaco magnesiano. Podem também ser observados cristais de origem medicamentosa e de componentes de contrastes urológicos.

A cistina está ligada ao defeito metabólico cistinúria, além de responder por cerca de 1% dos cálculos urinários. Como a tirosina e a leucina são resultado de catabolismo protéico, seu aparecimento na urina sob a forma de cristais pode indicar necrose ou degeneração tecidual importante. Os cristais de fosfato amoníaco magnesiano estão relacionados a infecções por bactérias produtoras de urease.

Apesar de não existir uma relação direta entre a presença de cristais e o desenvolvimento de cálculos, alguns autores apontam a existência de diferenças morfológicas entre os cristais dos pacientes que desenvolvem calculose com uma apresentação de formas maiores, agregadas e bizarras.

Cilindros
São elementos exclusivamente renais compostos por proteínas e moldados principalmente na luz dos túbulos contornados distais e túbulos coletores.

Indivíduos normais, principalmente após exercícios extenuantes, febre e uso de diuréticos, podem apresentar pequena quantidade de cilindros, geralmente hialinos.

Sua formação é influenciada pelos elementos presentes no filtrado e pelo tempo de permanência dentro do túbulo. Nas doenças renais, se apresentam em grandes quantidades e em diferentes formas, de acordo com o local da sua formação.

Os mais comuns são os cilindros hialinos. São compostos principalmente pelas proteínas de Tamm-Horsfall, considerados normais em pequenas quantidades (0 a 2) e em maior quantidade em situações como febre, desidratação, estresse e exercício físico intenso.

Os cilíndros podem estar presentes em diferentes patologias como os hemáticos (doença renal intrínseca), leucocitários (pielonefrites), de células epiteliais (lesões túbulos renais), granulosos (doença renal glomerular ou tubular e algumas situações fisiológicas) e céreos (insuficiência renal, rejeição a transplantes e doenças renais agudas e estase do fluxo urinário).

Muco
Produzido pelo epitélio do túbulo renal e células epiteliais. A presença excessiva de muco decorre de processos inflamatórios do trato urinário inferior ou do trato genital.