Tempo de Atividade da Protrombina

As drogas anticoagulantes orais atuam sobre os fatores da coagulação pertencentes ao sistema extrínseco da coagulação. Por isso, o tempo de atividade da protrombina (TAP) é o exame de escolha para monitorização da terapêutica com essas drogas.

Por avaliar a via extrínseca, o TAP pode estar elevado na deficiência isolada do fator VII, na presença de anticorpos inibidores circulantes e em patologias que afetem o processo de absorção, síntese e metabolização da vitamina K, visto que a produção desse fator é dependente dessa vitamina. Pode apresentar-se alterado também, quando ocorre comprometimento da via final comum (X, V, II e I).

Como teste de referência para o acompanhamento da anticoagulação oral, o TAP não fornecia a uniformidade desejada. As tromboplastinas utilizadas (inicialmente tecido humano e atualmente oriundas de tecido animal) geravam resultados que variavam amplamente em comparações intra- e interlaboratoriais. Essas variações representavam um grande entrave ao acompanhamento adequado dos pacientes.

Por esse motivo, depois de diferentes tentativas de padronização, em 1983, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu, em conjunto com o Comitê Internacional de Trombose e Hemostasia e a Comissão Internacional de Padronização em Hematologia, a recomendação para a utilização mundial do ISI (International Sensibility Index) e a conversão dos resultados obtidos em INR (International Normalized Ratio).

Os fabricantes mundiais de tromboplastina foram orientados para padronizar seu material, comparando suas tromboplastinas com a tromboplastina de referência mundial da OMS. Com esses dados, podem calcular o índice de sensibilidade internacional (ISI) para cada lote de tromboplastina produzido. Esse valor de ISI, fornecido pelo fabricante em cada lote enviado, é utilizado para o cálculo do INR (razão normalizada internacional). Quanto maior o ISI, menor a sensibilidade do reagente.

O INR é obtido por um cálculo que divide o valor do TAP encontrado na amostra do paciente pelo resultado do TAP de um pool de plasmas normais, elevados ao ISI. Portanto, na prática, ele passa a funcionar como um TAP padronizado intra- e interlaboratorialmente.

A alteração do TAP com o uso de anticoagulantes orais é obtida em média 3 a 5 dias após o início da administração. Durante esse período, a avaliação do TAP deve ser feita diariamente, até que o INR alcance o valor terapêutico preconizado como ideal para a condição clínica de que se está tratando. Além disso, a avaliação deverá manter a freqüência diária, até que se comprove a estabilidade dos valores obtidos. O acompanhamento do paciente pelos valores do INR só deve ser feito em pacientes com resultados já estabilizados.

O horário ideal para a coleta do sangue para avaliação do TAP está diretamente relacionado ao horário da administração do medicamento. Os principais protocolos apontam que os anticoagulantes devem ser administrados à tarde (18 h) e o material colhido na manhã seguinte (até as 10 h), de modo a garantir a absorção adequada do medicamento. Entretanto, na prática, a melhor indicação é que o paciente tome o medicamento sempre no mesmo horário e faça a coleta no mesmo prazo em que realizou as anteriores.

REFERENCIAIS DE ALVOS TERAPÊUTICOS
 Maioria das situações com indicação de anticoagulação                          2.0-3.0
 Prevenção e tratamento de trombose venosa
 Embolia pulmonar, sistêmica
 Embolia arterial pós-operatória
 Infarto agudo do miocardio
 Doença de válvula cardíaca
 Fibrilação atrial
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 Prótese cardíaca                                                                                 2.5-3.5
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 Formas recidivantes de trombose venosa profunda                                3.0-4.0
 Formas recidivantes de embolia pulmonar
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        Adaptação das recomendações do American College of Physicians, National Heart Lung, and Blood
                                                   Institute e British Society for Haemalotogy

Diversos fatores podem interferir na ação dos anticoagulantes orais. O primeiro problema, e o mais comum, é a adesão adequada do paciente ao tratamento. Outros fatores importantes são o teor de vitamina K da dieta, a dose em relação à massa corporal, interações medicamentosas, integridade da função hepática e comportamento metabólico individual quanto à droga.
Em relação ao uso de outras drogas, sabemos que existe a interferência com a interação entre drogas que podem potencializar, diminuir ou inibir a ação dos anticoagulantes orais, por diferentes mecanismos, alterando sua ação terapêutica.

DROGAS QUE ALTERAM A AÇÃO DOS ANTICOAGULANTES ORAIS
 POTENCIALIZAM               Alguns antibióticos, antiinflamatórios, ácido acetilsalicílico, antidepressivos tri-
                                          cíclicos, antiagragantes plaquetários, cimitidina e outras drogas com ação no
                                          tracto gastrointestinal, hormônios tereoidianos, antilipemiantes, imunossupres-
                                          sores, inibidores da MAO, entre outras.
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 INIBEM                             Alguns antibióticos, antiácidos, contraceptivos orais, barbitúricos, antifúngicos
                                          álcool, diuréticos, corticorióides, anti-histamínicos, esteróides, entre outros.
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 DIMINUEM                        Laxantes, Vitamina C