Sífilis

Doença infectocontagiosa, essencialmente transmitida pelo contágio sexual, que tem como agente etiológico o Treponema pallidum. É um patógeno exclusivamente humano, com caráter infectante apenas na fase aguda da doença. Após o contágio, a infecção apresenta um período de incubação médio de 3 semanas, após o que manifesta-se a lesão inicial, o cancro duro, com repercussão ganglionar inguinal bilateral e indolor, que evolui para auto-resolução, mesmo se não tratada, em cerca de 1 a 2 meses, sem deixar cicatrizes. Essa fase é denominada sífilis primária.

Cerca de 2 a 3 meses após, aparecem as lesões generalizadas da sífilis secundária, que se caracterizam por erupção cutânea generalizada com acometimento palmoplantar. Caso não-tratada, assume caráter sistêmico, evoluindo cronicamente, com períodos de atividade e de latência.

Em cerca de um terço dos pacientes não-tratados ocorre um estágio de manifestações, dito terciário, que se caracteriza por lesões parenquimatosas, musculoesqueléticas, mucocutâneas progressivas, lesões aórticas ou sintomáticas do sistema nervoso central.

Cerca de 10% dos pacientes que apresentam a forma primária, caso não-tratados, evoluirão com neurossífilis. A neurossífilis assintomática é a forma mais comum de apresentação. Não há sinais ou sintomas clínicos. Acredita-se que os pacientes que apresentam alterações no liquor, mesmo sem sintomatologia, durante as fases iniciais da doença, tenham mais chances de evoluir para síndromes neurológicas tardias. A progressão das alterações neurológicas pode se dar com quadros de meningite sifilítica, sífilis meningovascular, meningoencefalite sifilítica, tabes dorsalis e sífilis medular.

Portanto, a sífilis pode se manifestar no sistema nervoso tanto de forma aguda quanto crônica, e mesmo vários anos após a forma primária. Atenção deve ser dada a essa hipótese, já que a AIDS levou a um aumento da incidência e a formas clínicas atípicas de evolução mais agudas e mais graves dessa enfermidade. As características laboratoriais consistem no achado de alterações do liquor como pleocitose, aumento da proteína, redução da glicose ou positividade para a reação de VDRL.

O diagnóstico laboratorial da sífilis é feito pela pesquisa direta do treponema, ou pela pesquisa de anticorpos formados durante a infecção, que podem ser de dois tipos: anticorpos não-treponêmicos e anticorpos treponêmicos.
A pesquisa direta, realizada por microscopia de campo escuro, apesar de altamente específica, tem indicação limitada, podendo ser realizada na fase primária, diretamente do cancro duro do órgão genital ou em outras localizações. Durante a fase secundária, o material pode ser obtido das lesões cutâneas e no líquido amniótico, placenta, muco nasal e lesões cutâneas de recém-nascidos para a investigação de sífilis congênita.

A pesquisa de anticorpos não-treponêmicos, inespecífica para o diagnóstico, é feita pela reação de VDRL (Veneral Disease Research Laboratories test), que se mostra positiva em provável reação cruzada contra a cardiolipina, componente presente em vários tecidos, sendo indicada como exame de triagem. Estão presentes nas primeiras semanas da doença e, quando em títulos iguais ou maiores de 1/16, sugerem fortemente casos de sífilis; títulos inferiores, geralmente até 1/8, são encontrados em diferentes patologias, especialmente no lúpus eritematoso sistêmico e como títulos residuais (cicatriz sorológica) de sífilis anteriormente tratada. O tempo de negativação depende diretamente da fase em que foi iniciado o tratamento, podendo, em alguns casos, permanecer indefinidamente com baixos títulos flutuantes.

A pesquisa de anticorpos treponêmicos, que são específicos contra o Treponema pallidum, é indicada como testes confirmatórios e pode ser realizada pela imunofluorescência indireta (FTA-ABS) e pela hemaglutinação passiva (TPHA).

O FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption) é o mais sensível, auxiliando no diagnóstico de diferentes estágios da doença. Permite a pesquisa de anticorpos IgG e IgM, fundamental na investigação diagnóstica da sífilis congênita, assim como na avaliação do estágio da doença. Quando positivos, permanecem por toda a vida como cicatriz sorológica. Quando negativos, afastam o diagnóstico de sífilis. Apesar de sua alta especificidade, existem relatos de reações falso-positivas em 2% da população normal em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, durante a gravidez, na lepra, mononucleose, leptospirose, artrite reumatóide, cirrose biliar primária e doenças associadas à produção de globulinas anormais.

A reação de hemaglutinação é, também, considerada teste confirmatório. Resultados falso-positivos são relatados em diferentes patologias. Sua sensibilidade é similar à do FTA-ABS, com exceção da investigação da fase primária, quando é menos sen sível. Assim como no FTA-ABS, se positivos, os anticorpos permanecem por toda a vida como cicatriz sorológica.

O diagnóstico da sífilis congênita baseia-se na presença de anticorpos IgM, sendo o método de escolha a pesquisa do FTA-ABS IgM. Entretanto, um resultado negativo não afasta a possibilidade de infecção, já que a positividade só acontece em cerca de 80% dos casos. A persistência de reações sorológicas positivas, treponêmicas e não-treponêmicas, por mais de 6 meses após o nascimento é altamente indicativa de sífilis congênita.